Akuttjournalen

Du ... Jeg har en liten historie. Det er en sånn historie fra steinalderen, holdt jeg på å si. Da jeg begynte som anestesilege i 98-99 ... Så var en av de f?rste tingene jeg spurte sjefen min på anestesiavdelinga om, at de hadde noen prosedyrer som jeg kunne sette meg ned og lese litt. Så jeg visste litt hva jeg skulle gj?re. Og da fikk jeg jo gullsvaret. Nei, det har vi ikke. Vi har alt i hodet. Ja, det var fint. Er ikke det smart? Den kognitive kapasiteten, den har ikke jeg. Nei. Det har jo ikke jeg heller, da. Så det gikk jo ikke så bra. Men hva er dette for noe, liksom? Hva skal vi med? Trenger vi prosedyrer? Jeg tror jo at prosedyrer er helt essensielt. Prosedyrer bidrar til å fjerne un?dvendig variasjon. Jeg tror mye av motargumentene om prosedyrer har vært at ingen pasienter er like, de kan ikke standardisere behandlingen. Vi skal beholde den ?nskede variasjonen, men vi kan fjerne den un?dvendige variasjonen. Prosedyrene vil jo være evidensbaserte dokumenter som gj?r at gruppa tenker likt. Men leger sier jo da at prosedyrer fratar oss, du sa det jo litt nå, friheten til å bruke vår medisinske kunnskap til å gjøre de individuelle vurderingene som er viktige for hver pasient. Jeg tenker jo at det gjør ikke det. Jeg er litt uenig med deg. Jeg tenker at en prosedyre fjerner den unødvendige variasjonen som gjør at du kanskje kjøper deg båndbredde til p tenke enda mer kreativt. For vi jobber jo alltid i team. Og en av utfordringene f.eks. for redningsmenn i Norge som jobber pp mange forskjellige baser, er jo at det ikke er standardiserte protokoller pp tvers av helseforetakene. De ulike basene blir bemannet av ulike helseforetak. Det betyr at på en akuttanestesiprosedyre hvor de skal assistere legen, så risikerer de da at hver enkelt lege gjør det forskjellig. Og jeg tror jo at 70 % av en akuttanestesi kan standardiseres. Og det gjør at hjelperne til de som skal gj?re prosedyren, har mye større grad av forutsigbarhet. Og det øker jo da deres bomberedde, og øker effektiviteten og tryggheten i prosedyren. Og sånn er det ikke i dag. Vi har noen få nasjonale standarder, men vi har veldig få prosedyrer. Er det noen forskjell på kompetanse og profesjon i forhold til prosedyreinnhold? En litt lege-ambulansearbeider-diskusjon, kanskje. Det er mange yrkesgrupper i helsevesenet som har vært flinkere til å standardisere enn luftaambulanseleger. Og innhospitalt er det et mye st?rre fokus på det. Men det har en veldig sterk medisonkollegial komponent på det også, som jeg tror at mange ikke anerkjenner. Noen som sier at tolv anestesileger gjør ting på 14 forskjellige måter ... Det sier kanskje litt om variasjonene? Jeg tror det hørtes ut som et sitat fra Vikelsmes redningsmann. Og jeg er jo gammel redningsmann, så jeg har jo sett det. Så jeg veit jo det at jeg måtte tilpasse meg til hver enkelt lege jeg gikk i vakt med. Dette er jo ikke noe isolert legeproblem. Prosedyrevariasjon fremfor alt, kanskje, er jo et stort problem. Så du kan ha prosedyrer, men prosedyrene er ikke nødvendigvis like. Vi har jo dette masterstudiet i Stavanger, som vi har vært litt involvert i, begge to. Og jeg husker for noen år siden at vi hadde et kurs hvor vi skulle gå gjennom prosedyrer. Vi skulle velge en prosedyre, og det var bruk av oksytocin ved postpartumblødning. Hver skulle man ta med seg sin prosedyre, og så skulle vi diskutere den. Spennet var altså enormt. Fra up-to-date, seneste evidensbruk, til helt feil. Det var bl.a. en studie som var lagt som grunnlag for en av prosedyrene, som i ettertid var blitt tilbakevist, men sto fortsatt som referanse. Det sier noe om viktigheten av å oppdatere prosedyren nå. Og en av grunnene til at vi sliter med dette, er at det er arbeidskrevende. Du må legge mye jobb i det å lage prosedyren. Den skal være vitenskapsbasert, skrevet i riktig format, og du skal ha en protokoll som er tilpasset det miljøet du er i. Det kan ikke være eviglang i dokumenter når du får 30 sekunder til å lese på det ut i helikopteret. Det må være bygd sånn at du ikke trenger dekning for å se det, men samtidig skal du opprettholde de kravene som er fra helseforetakene til en prosedyre. Fordi at det er jo et juridisk dokument. Og det er krevende. Så skjer det ting på den fronten hele tiden. Og da må det oppdateres regelmessig og forankres i ledelsen. Og jeg tror at hvis vi hadde hatt nasjonale prosedyreverk som kunne fordelt den byrden ut på hele Luftambulanse-Norge, så hadde det vært lettere å ha høykvalitetsprosedyreverk på tvers av Luftambulansetjenesten. Og så vil det være baser som er spesielle. F.eks. at det kan være kullrelaterte ting eller transportrelaterte ting. Eller snøskred. De har egne plass til å styre for det. Men alle vi andre kan faktisk. Jeg vil gripe tak i noe du sa der nå ... Altså ... Nå datt det nesten litt ut. Fikk jeg et lite drypp? Så jeg får løfte armene og se om det ... Er det greit, eller? En fordel med de lange resonnementer. Ja. Jeg kan ta opp en annen ting, da. Du var jo inne på det her. Likhet i prosedyrer og variasjon. For det møter vi ofte som et motargument når vi diskuterer, særlig i Luftambulansetjenesten. At vi kan ikke ha fellesprosedyrer fordi det her er så spesielt og annerledes. Så er det litt interessant at den ryggmargen i tjenesten, altså ambulansetjenesten, de har jo fått det til, de. Har du h?ørt om FRAM? Ja, det er jo et felles prosedyreverk for ambulansene. De får det til, da. Så det er jo ikke sånn at de er helt kliss identiske alle sammen. Men det er en, jeg skal si, en stamme i det som er likt. Og så er det jo da og en kollektiv utvikling av prosedyrene. Som Per-Kristian Jukvam, som har vært litt faren bak dette, sier at man kan velge å være med og påvirke det sjøl, eller være passiv og bare ta imot. Så hvis du er med, så er du en del av hele kollegiet som utvikler dette. Hvor mange ambulansetjenester er det i Norge? Mange. Jeg tror det er 17 eller 18 forskjellige tjenester. 200 og et eller annet noe...vel så det er endel biler. Hvor mange luftambulansebaser er det i Norge? 13. I hvor mange helseforetak? 12 eller noe sånt? Har vi noe felles prosedyre? Nei. Det er et godt spørsmål. Vi har jo nasjonale standarder som sier litt om utdanningskrav og kompetansekrav til personale. Foreningsmenn og leger og ... Vi har en standard for køtransport. Så det er noe som eksisterer. Men nasjonale kliniske prosedyrer, det har vi ikke. Og det er en kjempeutfordring. Og jeg tror at mange av tjenestene som vi liker å sammenligne oss med internasjonalt, de har jo dette på plass. Og mye av drivkraften bak det er at de har en kultur for oss til å standardisere. Den frijazz-tankegangen som vi har i Norge, den er mindre utvikla på kontinentet i Europa. Folk gjør som de får beskjed om. Mens vi er nok litt mer autonome her oppe. Og det andre er det at det medisinkollegiale klimaet de lever i, er veldig tøffere. Vi har veldig stort evidensvakuum i det vi driver med. Og det som beskytter oss da, er at alle ekspertene er enige om at det er sånn. Og da vil det være vanskelig å ta deg på avvikende praksis så lenge du er innenfor prosedyren. Men det vi gjør nå, er at vi setter oss selv veldig laglig til for hugg. Vi opererer da uten evidens og uten prosedyrer med veldig syke pasienter aleine. Og det er høyrisiko hadde vi hatt tøffere medisinkollegialt klima. Det handler jo også en del om pasientsikkerhet. Vi har jo kollega Helge Eiding som har gjort sin doktorgrad på dette. Og hans interessante funn er jo at når det handler om variasjon, så opplever ikke luftambulanseleger eller leger i tjenesten, det er jo intensivtransporten dette fokuserer på, det som en variasjon som er av en sånn karakter at det skal meldes inn. Det handler om meldesystem og forbedring. Og hvorfor ikke det? Fordi man anser det som en naturlig del av variasjon i tjenesten. Fordi det er syke pasienter, de er kritisk syke, og det vil være en variasjon. Og det skal ikke meldes fordi det bare er sånn det er. Men da tenker jeg ... Men ethvert avvik, enhver situasjon hvor det er et forbedringspotensial, er jo et meldbart fenomen. Det er noe her i hva vi oppfatter og opplever standardisering og behov for å gjøre forbedring eller gjøre ting på en riktig møte. Jo, jeg er helt enig. Jeg tror vi har veldig mye lære av redningsteknisk fagfelt og det flymessige fagfeltet, luftoperativt, fordi de har nasjonale prosedyrer. De har meldingssystemer som fungerer mye bedre. Og det er jo fordi at de ikke er organisert i en rekke ulike helseforetak. Hvor alle de ulike helseforetakene har bestemmelsesrett over det medisinske på sin base. Hadde vi hatt en sentral medisinsk ledelse i luftområdet ... Nå ... Tør du å si det? Jeg tør å si det, for seriøst mener jeg at organisasjonsmodellen, men sånn som det er organisert i dag, så organiserer vi oss inn i mangel på utvikling. Vi trekker ikke i samme retning som det vi skulle vært gjort. Vi hadde vært organisert under en paraply. Og det er et stort organisatorisk problem. Jeg er for så vidt enig med deg i det. Og jeg har vært helseleder sjøl, så jeg vet jo litt om utfordringene i dette. Det fordeler meg professorer at du kan ha meningen og. Det er deilig. Men det er jo min rolle og, det. Det er jo noen som får det til. Danmark har jo en veldig lik helse som oss. De har igjen enhetlig medisinsk ledelse. Ja, andre får det til. Men vi får det ikke til. Og så ligger det en juridisk hinder i veien: At du kan ikke ha nasjonale helseforetak som driver pasientbehandling. Du kan ikke legge dette under Luftambulansetjenesten HF f.eks. Du måtte organisert det i et lokalt helseforetak i prinsippet. Sånn som regelverket er i dag. Hva er utsiktene for å få til det? Gjennom organisasjonsutvikling må man se på ... Lover og bestemmelser er ikke laget for alltid. Man må tilpasse seg nye virkeligheter. Dette er en helt unik måte å organisere en helsetjeneste på. Det samme gjelder ikke for en hjertemedisinsk avdeling. Da trenger vi oss unike løsninger. Vi må ikke akseptere at vi har en suboptimal organisering. Da må vi gjøre noe med det, for å organisere oss på en måte som gjør at faget får best mulig utviklingsbetingelser. Jeg tror vi har en lang vei å gå. Så beveger vi oss litt over i organisatoriske temaer. Men det har veldig mye sammenheng med prosedyrverk. Det er det. Det er det ingen tvil om. Ambulansetjenesten har klart å gjpre det litt kollektivt. Vi har nok litt større barrierer for det hos oss. Jeg tror ikke løsninga er å først organisere oss bort ifra det, men vi må nok motivere være kollegaer til å sette seg ned sammen og se til fram. Se fram, kan man si. Det er mye å lære av. Og så vil det kanskje etter hvert gi seg sjøl, kanskje. Men det er viktig at helseforetakene tar et ansvar sjøl. De ulike lokalmedisinske lederne må samsnakkes for å forberede felles situasjonsforskjeller. Hva kan vi konkludere med nå? At vi må fjerne uønska variasjon, og trekke i samme retning. Og at vi har kolleger innenfor akuttmedisinsk helsefelt som har fått det til. Ja. Se til de som får det til. Lær av dem. Legg bort legehegemoniet. Legg bort små kongedømmene. Og se sammen for å gi pasientene et best mulig tilbud. Det er veldig høytflyvende dette. Skal vi ikke klippe håret før vi har samla luftambulanser? Hvis jeg venter på at mitt hår blir veldig langt, så tror jeg vi skal vente veldig lenge. Så vi går ikke for Harald Hårfagre? Nei. Ikke denne ene gangen. Greit. Takk.