Akuttjournalen

(Musikk fades inn)
Per Håkon:
Blod er noe av det mest verdifulle man har i kroppen. Ved en alvorlig ulykke er blødning og blødningssjokk en av de viktigste dødsårsakene blant yngre pasienter. Hva har historien lært oss om bruk av blod? Og hvilken nytte har vi i den akuttmedisinske kjeden av Vandrende blodbokk?

(Musikk)
Per Håkon:
Velkommen til Akuttjournalen, en fagpodkast for hele Redningstjenesten. Mitt navn er Per Håkon Solberg. Før vi går i gang med dagens tema, la meg bare kort minne deg om at denne podkasten har sitt eget nyhetsbrev. Abonnerer du på det, så får du nyttig innblikk i kommende episoder og litt mer. La meg bare kort minne deg om at denne podkasten har sitt eget nyhetsbrev. For å abonnere bruker du linken i episodebeskrivelsen, eller send oss en SMS, og skriv fag- og e-postadressen din, og send den til 09044.

(Musikkbreak)

Per Håkon Solberg:
Behandling av alvorlig blødning etter sykdom eller skade har de siste tiårene gjennomgått et paradigmeskifte. Og nå handler det om å benytte behandlingsmetoder som støtter kroppens evne til å stoppe blødninger ved å tilføre blodprodukter så tidlig som mulig. Målet er å motvirke de negative konsekvensene av blodtap og øke de fysiologiske reservene, slik at en pasient kan tåle videre behandling. Som du hører, så skal vi snakke om blod og bruk av blod i denne episoden. Da er det ekstra hyggelig å kunne si velkommen til Christopher Bjerkvik, Geir Strandenes og Britt Larsen Memi. Velkommen, alle tre, til akuttjournalen. -Takk for det! -Tusen takk!

Per Håkon:
Og så må vi legge til at Geir og Britt, dere sitter litt grisgrendt, men vi hører og har dere med på god lyd. Christopher, hvis du kan starte først og gi oss en liten oppsummering av deg selv. Hvor hører du hjemme i den akuttmedisinske kjeden?

Christopher:
Jo, jeg jobber da i akuttmedisinsk avdeling på Haukeland sykehus, og da overlege og anestesilege på luftambulansen i Bergen. Det har jeg vært de siste seks årene. Og så har jeg en bistilling i Forsvaret, da. Og så har jeg brukt vel åtte-ni år på å skrive en doktorgrad om denne tematikken.

Per Håkon:
Hvordan er det med deg, Geir? Du er en mann som har vært lenge i dette gamet. Ja, jeg begynte på anestesiavdelingen på Haukeland sykehus i 21. oktober 1990. Og har vært med historien og hele paradiset. Jeg har observert det selv. Jeg har jobbet 14 år i luftambulansen i Bergen. Jeg har jobbet med toraksanestesi, hjerteanestesi. Jeg var avdelingslege for marinejegerkommandoen i seks år etter deployering av "Adenbukten", og så ble jeg Forsvarets overlege i anestesi for å endre blodprotokollen i Forsvaret. Og så jobber jeg nå i Norsk koordineringssenter for blodberedskap i Bergen, som er en organisasjon som er opprettet på vegne av Helsedirektoratet fra 2022.

Per Håkon:
Nydelig. Britt, du har tilhørighet helt nord i landet vårt, i Vadsø.

Brtitt:
Akkurat nå sitter jeg i Kirkenes for øvrig, men ja, jeg jobber i Vadsø til daglig. Jeg er jo da fastlege, kommuneoverlege, kjører legevakt i Øst-Finnmark. Jeg er fra Sandefjord, men har jobb i Bergen. Men har bodd i Øst-Finnmark nå siden 2007 og jobber her. Trives veldig godt med det. Har vel også, siden jeg sitter her med to anestesileger, så får jeg vel innrømme at jeg har halvannet år med anestesierfaring jeg også, men det er 20 år siden da. Ja, jeg holder styr på Vadsø.

Per Håkon:
Vi dykker med en gang inn i tematikken, og Christopher, hvorfor snakker vi om bruk av blod? Hvorfor er det så viktig?

Christopher:
Jeg synes jo du oppsummerte det ganske godt i introen. Dette handler om blødningssjokk. Og når vi skal snakke om blødningssjokk og bruk av blod, så må vi faktisk vite hva et blødningssjokk er for noe. Det kan man oppsummere på en enkel måte. Det er en mismatch, et misforhold mellom oksygenleveranse og kroppens metabolske behov for oksygen, rett og slett. Så når vi får en sånn mismatch mellom tilbud og etterspørselen, så begynner man etter hvert å opparbeide seg en oksygengjeld. Eller vi kan kanskje snakke om en sjokkdose, som gir en rekke alvorlige konsekvenser. Og dette er jo et problem globalt sett. Blødning og blødningssjokk er en av de viktigste dødsårsakene blant yngre pasienter, altså i alderen 1-44 år globalt sett. Og det er òg et stort problem i Norge. Og vi snakker da om mange tapte leveår. Og når vi snakker om disse konsekvensene av et sånt blødningssjokk som får stå over tid, og der du opparbeider deg en sjokkdose, så medfører det en rekke alvorlige sekundære konsekvenser. Som organdysfunksjon. Når kroppen ikke får nok tilførsel av oksygen, så begynner organene å svikte. Melkesyrenivåene begynner å stige, man får anarometabolisme, og man produserer ikke like mye varme. Etter hvert ser vi at man får en svikt i selve koagulasjonssystemet, som gjør at blodets egen evne til å stoppe blødning svikter. Man ser blodplatedysfunksjon, man ser hyperfibrinolyse. Man ser en inflammasjon. Poenget her er at det er en nedadgående spiral som til slutt ender opp i det vi kanskje kan oppsummere som en blodsvikt. Altså funksjonen som blodet skal gi, slutter å virke.

Per Håkon:
Hvilke prinsipper er det da som må på plass for at vi skal få en tilleggsmulig balansert transfusjon her, da? For det er det det handler om?

Christopher:
Ja, det er riktig. Vi snakker jo om behandlingsprinsippene for ... Hvis vi skal behandle en pasient i blødningsjokk, er det oppsummert i det vi kaller "damaged control resuscitation", eller "skadebegrensende resuscitation". Det er et begrep som kommer fra marinen, og som egentlig er ganske godt. Det beskriver de tiltakene de om bord på skuten gjør når den tar inn vann, for at skuten skal holde seg flytende og kan komme seg til havn, sånn at skuten kan reddes. Det er litt det samme med pasientene våre. Vi snakker om DCR-prinsipper da. Og der er det flere momenter under der, altså, men det ene prinsippet handler jo selvfølgelig om å stoppe blødning hvis du kan, altså aggressiv blødningskontroll, men noen av pasientene må jo til sykehus for å få blødningskontroll. Og da handler det om at vi skal komme oss raskest mulig dit, men underveis så starter vi med det vi gjerne kan kalle for hemostatisk resuscitering, at man bruker blod og blodprodukter for å understøtte kroppens egen evne til å stoppe blødning. Man prøver å opprettholde oksygenbærende evne i blodet, sånn at oksygenleveransen opprettholdes. Og så prøver man å optimalisere volumet som sirkulerer. Alle disse tingene her er jo tiltak vi gjør for å redusere denne sjokkdosen, og dermed redusere konsekvensen av et alvorlig blødningssjokk. Og det fins mange måter å gjøre dette på. Den vanlige metoden i verden i dag er jo å benytte å benytte seg av blodkomponenter, og da gir man erytrosytter, eller rødblodceller, blodplasma og blodplater i et balansert forhold. Vi snakker om én-til-én-til-én-ressuscitering, da. Eller så kan man basere det på fullblod, som er en annen måte å gjøre det på. Poenget her er altså tidligst mulig balansert transfusjon for å redusere konsekvensene av et sjokk.

Per Håkon:
Geir, du kjenner godt til historien og hvordan blod har vært sentralt i det medisinske miljøet helt tilbake fra første verdenskrig. Klarer du å gi oss en kort tidslinje på hvordan har blodet vandret i det både militære og i det sivile medisinske miljøet?

Geir:
Ja, det kan jeg godt gjøre. Jeg ønsker bare å komme med en tilleggskommentar til Kristoffer om det han sier. Det er et generelt medisinsk prinsipp som er allmenngyldig. Det allmenngyldige er at enhver tilstand eller sykdom interveneres med kunnskap om patofysiologien bak sykdommen. Og det blir som å si at du starter med antibiotika på en bakteriell infeksjon så tidlig som mulig før pasienten går i septisk sjokk. Hvis du behandler med antibiotika før pasienten går i septisk sjokk, så går det veldig mye bedre. Bedre med deg enn du skal behandle etter at han har gått i septisk sjokk. Så blodtransisjon følger egentlig et helt generelt medisinsk prinsipp. Men når det gjelder blodtransisjon historisk sett, kort fortalt, så har det vært en del store medisinske nyervervelser som har vært store opp gjennom tidene. Det første som skjedde under første verdenskrig, var at blodtransisjon den gang var ansett som den store nyvinningen innen å øke overlevelsen. Den gangen innså man tidlig at jo tidligere man ga dette blodet i forhold til skademekanismer og blødning, jo bedre gikk det for pasienten. Allerede i første verdenskrig så ga man blod prespitalt på Betallin Aid Station før de nådde kirurgisk enhet. Der kommer kvoten til sin rett. Det eneste vi lærer i historien, er at vi ikke lærer av historien. Den spanske borgerkrigen, da de videreutviklet systemet fra første verdenskrig, der mantraet var at man kunne lagre blod kaldt fordi man fant opp sitrat og hadde blodtyper på landsteiner med A0-systemet etc., så var den spanske borgerkrigen enda bedre forberedt på å bringe blodet så langt frem som mulig i evakueringsskinnene. Dette fortsetter under den andre verdenskrig. Den store nyvinningen under andre verdenskrig var faktisk antibiotika, som var en tilleggsfaktor for bedre overlevelse. Og så kom Koreakrigen, der man fortsatte systemet og erfaringene fra første verdenskrig, der fremskudd blodtransfusjon var prehospitalt før man hadde kirurging for å nå den kirurgiske fasiliteten, bare for å overleve frem til det vi kaller predefinitive behandling, altså før blødningskontroll kan etableres og man må opprettholde Så må man opprettholde oksygenleveransen og etc., etc. som Kristoffer sier. Og der hadde vi erfaring fra Korea. Vi brukte 400 000 enheter fulle nå. Gruppe null til absolutt alle pasienter i løpet av tre års periode. Og dataene på dette viser at det var nesten ingen alvorlige komplikasjoner med å gjøre det. Så vi har et langt observasjonssvar om at dette kan gjøres. Vi gjorde det samme i Vietnam.

Geir:
Og så på et eller annet tidspunkt så endret dette seg, og jeg kan ikke svare eksakt på hvordan det skjedde, men det skjedde mye når man etter hvert greide å fraksjonere blodet. Fraksjonere blod betyr at man tar, og som de fleste blodgivere ... De donerer en pose fullblod i løpet av ti minutter, og så fraksjonerer blodbanken dette til blodplater. Plasma og retrosytter er veldig fornuftige, fordi majoriteten av pasienter som trenger en blodtransfer, de har enten en anemi pga. cancerbehandling eller de har lave blodplater, som trenger bare blodplater og trenger bare plasma. Så majoriteten av de som trenger blod, trenger ikke fullblod. Men i den historiske greia der så glemte man egentlig disse pasientene med alvorlig blødning. Som gjorde frem til på Haukeland sykehus i 1986, så behandlet vi pasienter med fullblod. Jeg husker da jeg begynte på anestesiavdelinga i 1990, så var policyen der at pasienter skulle ha blødd mer enn 1,5 ganger blodvolumet sitt. Dvs. en normal voksen pasient skulle ha blødd 7,5 liter blod før de skulle få blødning. Så den gangen ga man altså bare erytrosittkonsentrat, som er jo egentlig noe som man har laget for å behandle anemi, sammen med klare væsker inntil tap av 7,5 liter blod. Det var en fase der vi var krystalloide og erytrosittkonsentrerte basert på erytrositt. Det varte veldig langt inn i 2000 før nok en gang erfaringer fra militære konflikter gjorde at vi så at ... Faktisk herstfull, og også komponenter og blodbasert resultering ga mye bedre resultater. Så det er et nødt eksempel på at militære konflikter har resultert i endring i praksis også sivilt. Jeg tror ikke det var før i 2010 at vi etter hvert begynte å ha en ren blodbasert ... Paradigmaskiftet har vært fra å bruke bare erytrosittkonsentrerte klare væsker til nå nesten ikke å bruke klare væsker i det hele tatt og bare bruke blodprodukter. Da enten i det som heter 1T1TN og gi erytrositter, plasma og blodplater, som kalles for rekonstituert fullblod eller fullblod. Så man trapper en pose fullblod, så deler man det opp i tre komponenter, og når pasienten holder på å blø, prøver vi å sette det sammen til utgangspunktet. Da er det ikke så rart at noen tenkte: Kanskje vi skal bruke det som vi la til utgangspunktet.

Per Håkon:
En annen ting som militæret har lært oss, er jo dette med vandrende blodbanker. Hva er det de har lært? Hva er det vi har tatt etter?

Geir:
Etter komponentproduksjonen kom i gang, så er det sånn at blodplatene har så kort holdbarhet at ved militære konflikter og kirurgiske enheter der vi har vært, så kunne de bare etterforsyne med erytrositter. Det var ikke mulig å gi dem blodplater. Blodplater har holdbarhet ved romtemperatur på syv dager, så de har gått ut på dato når de kommer frem til den kirurgiske enheten. Eneste måten å få tak i et blodplaterikt produkt, var faktisk å etablere vandrende blodbanker, så dra ferskt fullblod av forhåndsdefinerte givere, og så gi den måten man gir plater på, når man ikke kan bli etterforsynt av plater. Det er litt den samme problemstillingen som vi har her nå. På sykehus som Britt er, skal du drive en tidlig balansert transfusjon der man ikke kan oppbevare blodplater mer enn syv dager. Den eneste løsningen logistisk sett, uansett hva som er best eller dårligst, er at den eneste muligheten for å få det til, er at han bruker fullblod. Det er det eneste produktet som tilfredsstiller kriteriene for en tidlig balansert transfusjon. Enten rekonstruert fullblod med komponenter ... Britt kan ikke ha komponenter laget til å se. Da må hun kaste alt. I Vadsø kan man tilfredsstille nasjonal traumeplan som sier tidlig balansert transfusjon er anbefalt som nasjonal policy.

Per Håkon:
Britt, hvordan er det i Nord-Norge? Hvor lett er det for deg i det daglige og når du skal opprettholde en god akuttmedisinsk beredskap? Hvor lett er det å få tilgang på blod?

Britt:
Nå er det jo ikke så gærent. Nå har vi Vandrende blodbank takket være Geir og de andre som har lært oss opp og ordnet, så vi har kontroll på det. Og vi har jo veldig god støtte fra Blodbanken på Kirkenes sykehus, som er vårt lokalsykehus, og på UNN Tromsø, som er moderblodbanken her lengst nord. Men ellers er det jo ... Hvis vi trenger blod til noen som blør, så er det jo balansehelikopteret i Kirkenes, som er ... Det er vår letteste tilgang på blod, og de har fullblod.

Per Håkon:
Men dere er sårbare. Det er lange avstander, det er langt mellom sykehusene i Nord-Norge. Og det betyr at dere må på mange måter klare dere selv. Er dere robuste, og har dere systemer godt nok for å klare det?

Britt:
Ja. Legevakten i Vadsø og for øvrig også i Finnmark, de er ganske tøffe, klarer veldig mye. Vi er satt opp egentlig i ganske stor grad som et akuttrom i et akuttmottak på vårt akuttrom. Vi har tilgang på veldig mye IV-medisiner, antibiotika, vi har vandrende blodbank, vi har en del hjertemedisiner, vi har pressor. Vi har ganske mye. Vi har sprøytepumper. Vi kan ta en del prøver. Vi klarer ganske mye. Og så har vi jo to ambulanser i kommunen. Og så er det lege på vakt, og så er det sykepleier på vakt hele døgnet. Så har vi egen syketue som vi kan legge inn pasienter på. Der er det seks plasser. Og ellers så bruker vi jo Kirkenes sykehus som ligger 17 mil unna. Og for de aller sykeste pasientene, de som er skikkelig dårlige, så går jo de med helikopter så sant det er flyvei. Så bruker vi jo en del av ... Så bruker vi jo en del ambulansefly. Og de som ikke det er så kritisk med, de kjører bil. Altså ambulansebil. Og er det fryktelig, fryktelig dårlig vær, så må de jo i ambulansebil med da legevaktlegen som kan følge inn til sykehus.

Per Håkon:
Men ser du noen sånne umiddelbare utfordringer i forhold til tilgang på blod?

Britt:
Vår største utfordring er jo en kombinasjon av avstand og bær. Nå er ikke Vadsø det stedet som har dårligst vær i Nord-Norge, vi ligger inne i en fjord. Men det er jo en del problemer med ising f.eks. på vinterstid og høst og vår for så vidt også. Da tar det jo veldig lang tid å få blod. Hvis det ikke er mulig å fly, så er det jo den vandrende blodbanken vi må bruke nå.

Per Håkon:
Hvis du skal si litt mer rundt dette med akuttberedskapen, altså hvordan bygger dere en trygg akuttmedisinberedskap sammen med de andre sykehusene?

Britt:
Vi samarbeider jo veldig tett. Når jeg ringer til sykehusene, så går dialogen veldig lett, for vi kjenner hverandre godt. Når man er så langt unna resten av verden, så er vi jo veldig avhengige av hverandre. Det skal veldig lite til før ting går galt, og det er veldig viktig å kjenne hverandre godt. Akkurat det å bli kjent er utrolig viktig. Vi drikker kaffe hos hverandre og prater mye sammen og samarbeider om fagutvikling og øvelser. Det er utrolig viktig. Denne uka hospiterer jeg på Kirkenes sykehus og på ambulansehelikopterbasen for å bli enda bedre kjent. Da går samarbeidet lettere. Det er en veldig fin måte å gjøre ting på, for da blir man tryggere også.

Geir:
Det er et annet aspekt ved dette at dersom man skulle komme til handlinger, spesielt hybridkrigføring etc., så er det at jo flere donorer og flere kommuner i Nord-Norge som har muligheter til å tappe blod, som kan brukes både der de er, men også sende f.eks. til Kirkenes og Hammerfest, for de vil mangle blod. Så blir jo summen av den regionale beredskapen i Finnmark, den blir jo summen av den lokale. Så både Hammerfest og Kirkenes er betydelig begrenset i forhold til tilgang på blod. Og de vil kunne da bli avhjelpet av alle de kommunene som har etablert vandrende blod. Så de kan jo sende blod til Kirkenes sykehus hvis det oppstår en situasjon der de har bruk for det, og det har de kanskje økt på denne gangen også.

Britt:
Vi har jo øvd to ganger på akkurat dette her. Litt i forskjellige retninger. I vår var Alta legevakt med på den store øvelsen. Da tappet vi blod hos oss, og så kom det en sarkin og henta blodet. Vi tappa faktisk litt blod og sendte til Alta, og det kom fram og fikk gode tilbakemeldinger der. Da hadde de også vært i Berlevåg og hentet. Nå husker jeg ikke i farten hvor mange poser blod som ble produsert og tatt. Som ble produsert totalt, men vi sendte seks poser. Og så hadde vi for noen uker siden, det var da helt i slutten av august, 28.80 så hadde vi en stor natteskadeøvelse i Vadsø hvor vi øvde med Heimevernet og alle nødetatene og Kirkenes sykehus. Og da tappet vi også blod hos oss. Og brukte våre nødblodgivere i øvelsen. Og så hadde helikopteret selvfølgelig med blod også.

Per Håkon:
Christopher, blod er verdifullt. Kan du si litt om utfordringene som er knyttet til dette med fullblod?

Christopher:
Altså, jeg tror jo det er et verdifullt produkt som ble nevnt her. Og hvis jeg skal si noe om utfordringene med bruk av fullblod, så må jo det være i den grad det kastes, altså det ikke blir brukt. For det er jo en blodgiver som gir dette blodet. Og hvis vi tar luftambulansen i Norge i dag, så har omtrent halvparten av luftambulansehelikoptrene i Norge basert seg på fullblod. Og vi har jo et godt rasjonal for det, jeg skal komme tilbake til det, men utfordringen er jo i den grad det ikke brukes, at det kastes rett og slett. Og vi gjorde en studie på det som så at det er ganske mange fullblodposer som er tappet av i blodbanken og lagret fremskutt på luftambulanseposer. Det er jo et problem i den situasjonen hvor du ikke er tilstrekkelig med blodgivere. Men samtidig så har jo man også løsninger på det. F.eks. ved vårt sykehus så tapper man blod, lagrer det en uke på luftambulansebasen, og så ble det rullert tilbake igjen til Haukeland universitetssykehus, som bruker blodet i massiv transfusjonspakke. Så det er jo et sånt tiltak som kan redusere denne frekvensen av kast, altså at man kaster blodposene. Så jeg tenker jo all den tid ... Det tenker jeg er det viktigste. Og så har jo selvfølgelig rutiner og sånt som implementeres i blodbanken og alt dette. Men dette er jo rutiner som Geir påpeker her òg vil kunne bidra til å øke den totale beredskapen i Norge. F.eks. har vi eksempler på Haukeland der selv en enkelt pasient kan tømme blodbanken på et stort universitetssykehus, og der vi rett og slett er nødt til å ta i bruk fullblod og sånne nødblodgivere som blir tilkalt til blodbanken på kort varsel. Sånn at i dette bildet så ligger det òg en ... Altså når de skal implementere fullblod og strategier for å bruke fullblod på blodbankene, gjør man òg en slags beredskapsfunksjon da.

Per Håkon:
Og det handler kanskje litt også om ja takk, begge deler, altså at man skal bruke det man tradisjonelt gjør i dag når man tapper på blodbanken, men man ønsker også å ha et alternativ?

Christopher:
Ja, og det er jo det, sant. Rasjonalet vårt for å benytte oss av fullblod tidlig i forløpet av blødningssjokk, og da snakker jeg egentlig, altså vi tenker jo det at fullblod har sin misjon i ... I fasen før du har blødningskontroll, altså før du har en kirurgisk kontroll på blødningen. Det er der fullblod har sitt virke, for å si det sånn. For i den fasen så ... Det er alt fra skadestedet til pasienten er på operasjonsstuen. Da er det veldig mye som skal skje. Ute på skadestedet så skal vi klargjøre pasienten for transport, vi må prøve å få kontroll på den blødningen vi kan stoppe, noen ganger må vi håndtere luftveiene, vi skal klargjøre ... Vi skal klargjøre pasienten for evakuering. Faktisk fly med pasienten i en trang kabin, det er mørkt og det er trangt, og du har bare to hender å arbeide med. Da er det mye lettere for meg å henge opp én pose med fullblod som inneholder i overkant av 500 ml volum, til forskjell fra å blande ut frysetørket plasma som tar 10-12 minutter, og henge opp røde blodceller separat. Det er mindre volum i hver av de. Og så er det heller ikke tilgang på disse blodplatene som ble nevnt, som Geir snakker om. Den samme utfordringen har jo du i traumemottaket. Det er veldig mye som skal skje. Og vår erfaring fra Aukaland er jo at rasjonale for fullt blod er en logistikkmessig fordel ved å bruke det. Ja. Det tenker jeg er en oppsummering av årsaken til at vi ser på dette i prehospitaltjenester i hvert fall.

Geir:
Jeg tenker jeg skulle komme med et godt eksempel, for vi snakker om bevis versus observasjon. Og jeg syns vi har et godt eksempel fra Haukeland sykehus fra føden på Haukeland sykehus. Nå er vi sannsynligvis det eneste sykehuset i hele Europa som faktisk anvender fullblod på det som heter postpartum blødende. Det kan være ganske dramatisk. Og når du blør etter fødsel, så gir du ikke blod fordi du har anemi. Da gir du blod fordi du blør. Og da vi startet med å skifte disse traumene, første gangen de på KK hadde en postpartum blødende, bestilte de 410 fullblod. Så ga de to enheter til denne blødende pasienten, så fikk de kontroll. Da ønsket de ikke å levere tilbake de to resterende fullblodsposene, for de ville beholde dem til neste gang. Nå har vi gitt fullblod til 150 postpartum blødninger på Haukeland sykehus. Det er observasjon ... Altså det at disse som står med disse pasientene på anestesilegen og obstetrikeren og kirurgen som står der, ser at "dette virker jo bedre enn det vi hadde før". Det teller jo ikke som evidens, men det er en observasjon. Vi har ikke greid å observere noe som helst bivirkningsmessig sett, altså "safety wise", altså. Vi har hatt masse studier verden over som ikke greier å vise til at dette er mer utrygt enn ... Rekonstituert fullblod, som er komponentbasert. Dermed så er også den logistiske siden av det som Christopher sier, du har det tilgjengelig, det er kjapt, det er greit, du kontrollerer én pose istedenfor tre poser. Du kommer ikke så fort bakpå. Det har gjort at standardbehandling for postpartum blødninger som mens de blør, trenger blod, så får de fullblod. Vi har god erfaring med det. Obstetrikerne når de er på føden, de vil ikke ha noe annet. Men dessverre per i dag så er jo kravet til evidens litt annerledes. Observasjon teller ikke, dessverre.

Christopher:
Så må vi påpeke at det å gi en sånn standard én-til-én-transfusjon er jo god medisin. Helt åpenbart. Og altså, pasienten får jo en balansert transfusjon. Og poenget her er vel at vi erkjenner samtidig at det er en utfordring å gi en balansert transfusjon. Prehospitalt er det ikke mulig, hvis vi snakker om blodplatene. Men òg inne på sykehuset når ting står på og det er mye som skal gjøres, så er det òg vanskelig å gi en balansert transfusjon i alle fasene av resusciteringen. Det blir veldig fort at du henger opp tre poser med retrosytter, og så har du tre poser med plasma, og så kommer blodplatene kanskje etter hvert. I hvert fall på mindre sykehus er det en utfordring å få den blodtransfusjonen til å være balansert i alle fasene av resusciteringen. Det typiske er at vi hører dagen etterpå at det er gitt en balansert transfusjon, at rasjonen mellom de ulike blodproduktene er innafor det vi tenker er rekonstituert fullblod. Men det er ikke alltid tilfellet underveis. Og så kan man stille seg spørsmål om hvor mye fysiologisk betydning har det. Det er vanskelig å svare på. Men det er viktig å påpeke at én-til-én-til-én-transfusjon er jo god medisin. Og det vi argumenterer, er den logistikkmessige fordelen som kanskje kan føre til sekundære gevinster i disse forløpene.

Britt:
Kan det være at fullblod kanskanskje er bare enda bedre medisin? Det virker jo som om hvis ting havner litt sånn etter hverandre, har du kanskje ikke samme gode effekten av det. Hvis du tenker på de på kvinneklinikken som hadde så glimrende effekt av sine to poser med fullblod. Virker det rett og slett kanskje bare enda bedre? Jeg vet ikke.

Per Håkon:
Et interessant spørsmål, Britt. Christoph er, vi har jo vært litt innom det. Det er vanskelig å skaffe god evidens.

Christopher:
Det er kanskje dette som er utfordringen å vise i kliniske studier. For de som tenker på design i en sånn studie, da har man en utfordring for å finne de svarene der. Og det er kanskje det vi sliter litt med. Vi har jo denne. Refill-studien som er gjort, og da snakker vi ikke om fullblod versus komponenter, men da ser man rett og slett på om det er hensiktsmessig å gi blod utenfor sykehuset i det hele tatt, eller om det er like greit å gi saltvann. En av de tingene som man kan stille spørsmål ved når du skal designe disse studiene, er jo når man ser på intervensjonstidspunktet i den studien, så ser man at det er over 50 minutter etter skaden. Da kan man stille seg det andre spørsmålet: Er dette pasienter som hadde overlevd uansett, eller ikke? Sånn at man må på en måte treffe pasienten på riktig tidspunkt, og skal man sammenligne pasienter, så bør de være relativt like med tanke på skademekanikk og alder og kormorobiditet. Dette er jo pasienter som går gjennom tunge og lange intensivforløp, og det er veldig vanskelig å identifisere om et tidlig tiltak som å gi en pose blod utenfor sykehuset har noe å si for overlevelsen eller ikke. Det er komplisert. Så jeg tror evidensen lar vente på seg.

Geir:
Jeg tenker også at det vi har av data så langt, har ikke greid å vise at det er noen forskjell i risikoprofil mellom å gi rekonstruert fulgo versus fulgo. Og det er kanskje det viktigste, å si at det ene har ikke større risiko enn det andre, Og risiko og gevinst er en dynamisk sak som avhenger av scenarioet. Så dersom ... Vi har jo ikke ennå greid å bevise med de studiene som har gjort at det er høyere risiko ved å gi fullgod versus rekonstruert fullgod, da blir logistikkargumentet det som egentlig slår det meste av dette. Det sier seg sjøl at Kristoffer kan ikke tilfredsstille Nasjonal traumeplan vi har sett transaksjon med. Så da har han bare alternativet å gi fullblod. Og dersom fullblod ikke vi greier å vise til at det er farligere enn å gi komponenter som er separert, så er det alternativet han har, og da blir risikoen den samme. Og da blir det av og til sånn at hvis jeg skulle vurdert dette og sagt at ja, det er samme risiko ved rekonstruert fullblod som fullblod, så har jeg likevel valgt fullblod. Fordi det er logistisk overlegent. Det er enklere for brukeren, det er raskere, det er mindre kontroller, og så er det akkurat ikke sikkert. Så det å gjøre en randomisert, kontrollert studie på å prøve å vise at det ene er bedre enn det andre, det blir veldig vanskelig. The bundle of care er så forskjellig, og spesielt hvis du skal gjøre multisenterstudier på dette, så er det så veldig mange faktorer. Tenk på alle faktorene som bestemmer. Hvordan det går med pasienten til syvende og sist. Og så plukke ut bare én komponent som skal være den komponenten som er game changeren her, det tror jeg blir fryktelig vanskelig å gjøre. Da må vi gjøre et single center study, og så må det være standardisert ekstremt. Dette er veldig vanskelig å bevise. Det er tre pågående kontrollerte studier for øyeblikket, så vi får se hva de viser. Men det er ikke sikkert at det blir overbevisende resultater, det tviler jeg sjøl på, faktisk.

Per Håkon:
Britt, hvor vanskelig er det, eller hvor lett er det. Det er kanskje bedre å spørre, å få en blodbank til å bli vandrende?

Britt:
Den er jo vandrende i utgangspunktet, for alle går rundt med blod. Men det er ... Det tok litt tid å bli sertifisert. Men man må kurse lokale leger og sykepleiere og ambulansearbeidere i når man skal bruke blod. Det er vi ikke vant til utenfor sykehus, i hvert fall ikke på legevakt. Og altså, hvordan skal du gå frem for å sette det i gang? Og så må man da etablere et nødbegiver-korps, som egentlig ikke er så vanskelig å få tak i, for folk er veldig interesserte i å være med. Da vi lyste ut at vi ville ha nødbegivere, så var det jo en hel drøss som ønsket det. Og vi testet blodtype og sendte inn prøver. Til blodbank for å få sjekka alt og sjekket mikrobiologien. Og når alt var strålende vel, så ble hver enkelt nødbegiver godkjent. Og så hadde vi da flere sykepleiere og ambulansearbeidere som var på kurs for å lære å tappe og gi blod. Det har vi for så vidt lært alle sammen. Og så har vi utstyr som da fylles på av og til. Og så har vi også plasma som vi har lært å bruke. Så det er egentlig ikke noe hokus pokus. Det er egentlig relativt enkelt. Jeg tenker at alle distriktslegevaktene i Norge vil kunne klare å få dette til på et eller annet vis med litt hjelp. Man må ha litt opplæring for å få det til.

(Musikkbreak)

Per Håkon:
Vi skal snart gå inn for landing, men beredskap, Geir, har jeg lyst til at du skal si litt om. For det vet jeg du er veldig opptatt av. Og vi kan vel på mange måter si at i dag så har vi i Norge et fredtidsreglement. Men vi trenger å tenke utenfor boksen når det gjelder blod og beredskap.

Geir:
Ja, og det er helt riktig, og det er det jeg tar opp. Oppdragene til Norsk koordinerings- og blodberedskap, fordi alt regelverk, blodforskrifter og alt er fredstidsbasert. Og vi har vært i tankegangen vår siden andre verdenskrig veldig fredstidsbasert, i hvert fall etter den kalde krigen. Slik at alle lover og regler som gjelder i dag, er basert på fred. Selv Nasjonal traumeplan har ikke en eneste passus om hva man kan akseptere hvis det blir krise og krig. Og dette handler egentlig om risiko-gevinst-analyse ganske greit i fredstid. Så er risiko-gevinst-analysen gjort, og dermed er det så strenge regler for både blodgiverutvelgelse og hvem som skal gi blod, etc. Men siden dette er en dynamisk prosess, må man også ha et regelverk som aksepterer at skal vi doble og tredoble blodforbruket, så må vi også endre en del av kriteriene for å være blodvei. I Norge i dag, så har du vært i England i 1996 i et halvt år, så har ikke lov å ha blodgiver. Alle er sannsynligvis enige om at det er en ganske dårlig regel hvis vi trenger blod til krig i Norge. Så vil jo alle akseptere det, men vi må tilpasse regelverket. Det må være et scenariobasert regelverk som gjør at vi kan eskalere tilgangen på blod. Dette er en utfordring. The level of imagination her når det gjelder og the sense of urgency er generelt ikke til stede i forhold til hva vi kan forvente oss å se. Jeg tror vi har økt ... The sense of urgency er kommet litt høyere opp i hodene på ganske mange etter hvert, når vi ser på hva som skjer og at krigen kommer nærmere. Det er et klasseeksempel på en nasjon som ikke hadde en plan før krigen brøt ut, og skulle prøve å lage en plan når krigen var til stede. Det er der vi må tenke på at de må legge en plan forut for det som skjer. Da må man også tenke litt utenfor boksen.

Per Håkon:
Vi har jo satt blod litt på agendaen nå, så får vi se om det kanskje kan være med og drar litt i den retningen du peker på, Geir. Men hvis vi skal prøve å oppsummere litt av denne gode praten vi har hatt, hvor vi har snakket om bruk av blod ... Hvis vi skal begynne med deg, Christopher. Hva er det viktigste vi skal ta med oss?

Christopher:
For meg som jobber prehospitalt, er det viktigste her å tenke at vi søker å redusere de u... Altså konsekvensen av et blødningssjokk og konsekvensen av blødningssjokk ved å gi blod og blodprodukter, enten fullblod eller komponenter i et én-til-én-til-én-forhold, eller hvis du ikke har blodplater, erotrosytter og plasma så tidlig som mulig, og så komme seg så raskt som mulig til sykehuset for å få definitiv blødningskontroll. Det er der det hører hjemme, og i dette ligger det òg det at vi skal prøve å unngå overdreven, overdreven bruk av klare væsker, altså krystalloider, ringer og sitat og den type ting.

Per Håkon:
Hva vil du si, Britt, til dine medkolleger?

Britt:
Jeg er veldig enig i alt som er sagt, for så vidt. Men jeg vil si at tør å lufte tanken på å gi blod tidlig, også ute på legevaktene. Det er ikke sånn at det er superduper skummelt å starte. Det er superduper skummelt å snakke med de du har rundt deg, men de har veldig gode samarbeidspartnere på alle nivåer i den akuttmedisinske kjeden.

Per Håkon:
Geir, du får det siste ordet.

Geir:
Jeg tenker at vi fortsatt skal ha en relativt restriktiv holdning til bruk av blodprodukter. Men husk at pendelen i medisinen har tendens til å pike for mye til den ene siden og den andre siden. Så jeg sier ikke at fullblod er løsningen på alt, men det er løsningen. Det er en god logistisk løsning på massiv blødning i fasen før blødningskontroll, og at komponenter fortsatt vil være det viktigste blodproduktet vi har i Norge. Det sier seg selv, men vi må også ta inn over oss at både logistisk og medisinsk sett i forhold til den lille pasientpopulasjonen vi snakker om her, så er en blodbasert resultatering og først og fremst fullverdig innstilt, det som vi syns vi må bare si at det sannsynligvis er både logistisk og medisinsk den beste behandlingen de kan få.

(Musikk fades inn)

Per Håkon:
Akuttjournalen er en fagpodkast for hele den profesjonelle redningstjenesten, produsert av Stiftelsen norsk luftambulanse og med Stephen Sollid som ansvarlig redaktør. Husk å melde deg på nyhetsbyrået vårt, så er du alltid oppdatert når vi slipper en ny episode. Linken finner du i episodebeskrivelsen. Har du tips om relevante temaer, så send oss gjerne noen ord på akuttjournalen@norskluftambulanse.no.

(Musikk avslutter)